• E.S.Erdönmez

Nordik Express Kaza Analizi

Genel Özeti: 1974 ABD yapımı Nordik Express Kanada bayraklıdır. Yaklaşık 65 m uzunluğu ve 4 m draftı bulunmaktadır. 1987 yılında yeni sahibi tarafından modernize edilmiş ve yolcu taşıma amacıyla kullanılmaya başlanmıştır. Ayrıca 60 teu konteyner taşıma kapasitesine sahiptir.

Nordik Express 14 Ağustos 2007 günü saat 12:00’da Rimouski/Qubec’ten 41 yolcu ve 111,8 ton konteyner ve araçtan oluşan yük ile ileri harekete geçmiştir. 15-16 Ağustos tarihlerinde Saint Lawrence Körfezi’nde bulunan 6 limana uğramış ve yolcu/yük indirme bindirme faaliyetlerinde bulunmuştur. 16 Ağustos 2007 günü akşam saat 18:05’te 156 yolcu ve 146,6 ton yük ile La Romaine’den Harrington Limanı’na gitmek üzere avara etmiştir.

Saat 20:00’da kaptan kamarasına dinlenmek üzere çekilmiş ve Harrington Limanı’na 30 dakika kala kendisine haber verilmesini köprüüstünde vardiyada bulunan 3. Zabite söylemiştir. Gemi otopilotta seyir icra etmektedir. Rüzgarlar güneydoğudan 10-15kts arası esmekte, denizler sakin ve görüş durumu açıktır.

22:55’te 049º’a 12,3kts süratla seyrederken, 3. Zabit rotayı 000º’a almış ve kaptana Harrington Limanı’na 30 dakika sonra varılacağını haber etmiştir. Otopilot devreden çıkarılmış ve serdümen dümene geçmiştir. Yanaşma manevrasında gerekli olacak ilave jeneratör gücü için makine kontrole haber verilmiştir. 3. Zabit Rotanın 288º olması için serdümene ikinci komutunu vermiştir.

Bu arada manevra için personelin güvertede hazır olmadığını gören 3. Zabit 23:00’da serdümeni personeli ikazlamak için köprüüstünden göndermiştir. Fakat köprüüstünde tek başına kalan 3. Zabit manevrayı kendi manuel olarak yapmıştır. Yaklaşık 2 dakika sonra serdümen köprüüstüne tekrar gelmiştir. Rota gecikmeli olarak 288º’ye alındığı için gemi esas rota bacağının kuzeyinde seyre devam etmiştir. Bu arada makinalar hala tam yol ileri konumundadır ve gemi üzerinde 11,7 kts sürat vardır.

Schooner Adası sığlıkları gözle görülür iken gemiyi esas rota bacağına oturtmak için 20º iskelede viya komutu verilmiş ve 270º’de viyalanmıştır. Gemi kısa bir süre sonra Schooner Adası’nın karşısında bulunan Entree Adası’nda karaya oturmuş ve sekerek tekrar Schooner Adası’na doğru yaklaşmaya başlamıştır. Gürültüyü duyan kaptan derhal köprüüstüne gelmiştir. Hemen ardından da 2. Zabit köprüüstüne gelmiştir. Kumandayı alan kaptan sürati düşürmüş ve 23:16’da limana bağlamıştır. 156 yolcunun tümü yara almadan gemiden tahliye edilmiştir. Çarpmanın etkisi ile ilk aşamada gemi 20º sancağa yatmıştır. Fakat limanda 10º civarı bir yatma olduğu görülmüştür. Geminin detaylı analizlerinde sancak taraftan ağır hasar aldığı görülmüştür. Ayrıca bazı bölmelerden su alındığı tespit edilmiştir.

Geminin kaptanının 34 yıllık deniz tecrübesi bulunmaktadır. Bunun son 16 yılını kaptan olarak geçirmiştir. 2007 baharından beri Nordik Express’te çalışmaktadır. Serdümen 1991 yılından beri serdümenlik yapan tecrübeli birisidir. 3. Zabit 7 Ağustos 2007’de gemiye katılmış ve 3 haftalık eğitim periyodu döneminde kaza olmuştur. Lorazepam adlı ilacı kullandığı tespit edilmiştir. Bu ilaç uykuya dalmayı kolaylaştırmakla beraber yan etki olarak uyku sersemliğine neden olmaktadır.

“The Marine Personnel Regulations” kuralları gereği vardiya timi 3 kritik görevi yerine getirebilecek 3 kişiden oluşması gerekir. Bunlar seyir faaliyetleri, gözcülük ve dümen tutma görevleridir. Sadece geminin yanaşma manevralarında kaptan köprüüstünde bulunmaktadır. Olay anında kritik bir bölgede serdümenin de köprüüstünü terk etmesi ile personel zafiyeti oluşmuştur. Bu kritik görevleri genel olarak Nordik Express’in karşılayamadığı görülmüştür.

İlk liman olan Rimouski’de gemiye binen 41 yolcuya “Yolcu Emniyet Brifingi” verildiği fakat daha sonraki limanlarda gemiye binen diğer 219 yolcuya bu brifingin verilmediği tespit edilmiştir. Ayrıca gemiye binen yolcuların kaçının yetişkin, kaçının çocuk veya özel yardıma ihtiyacı olduğu net olarak bilinmemektedir.

Manevra yerlerinde hazır olmadığı görülen personeli ikazlamak için serdümen köprüüstünü terk ettiğinde 3. Zabit yalnız kalmıştır. Geminin rota bacaklarını takip ve uyarma sistemleri olmasına rağmen 3. Zabit dümen tuttuğu pozisyonda geminin durumunu kontrol edememiştir.

Yukarıda belirtilen durumlara ek olarak ve Emniyetli Yönetim Sistemi’ne aykırı olan aşağıdaki durumlar tespit edilmiştir: - Gemi Stabilite Kitabı’nın sadece Fransızca olduğu tespit edilmiştir. - Su sızdırmaz kaportaların kaza sonrası dahi kapatılmadığı tespit edilmiştir. - Yorgunluğu izleme/yönetme prosedürleri yoktur. - Gemi acil durum eylem planı oluşabilecek bütün durumları kapsamadığı görülmüştür. Kök Nedeni: Geminin manevra yapması gereken kritik bir noktada 3. Zabitin tek başına köprüüstünde kalması ve dönüş manevrasını zorlukla yapması kazanın en büyük ve kök nedenidir. Tek başına köprüüstünde kalan 3. Zabit, dümeni bırakıp geminin pozisyonunu kontrol edememiştir.

3 görüntüleme0 yorum

Son Paylaşımlar

Hepsini Gör